Encefalopatia hepática: o que fazer quando a confusão volta ou o tratamento não está a funcionar bem o suficiente

TL;DR

• A confusão nova ou que se agrave repentinamente, associada à cirrose, requer uma avaliação médica imediata. Confusão grave, fala arrastada, sonolência acentuada, vómitos com sangue ou fezes pretas podem exigir cuidados de emergência.
• A encefalopatia hepática pode voltar mesmo quando estás a fazer o tratamento. Infecções, hemorragias, obstipação, desidratação, alterações eletrolíticas e alguns medicamentos podem desencadear um episódio.
• A lactulose é o tratamento de primeira linha para a encefalopatia hepática manifesta. Os médicos costumam ajustar a dose para que haja 2 a 3 evacuações moles por dia; a diarreia excessiva pode causar desidratação e criar outro problema.
• A rifaximina costuma ser adicionada quando os episódios evidentes voltam a ocorrer. Se a confusão continuar a surgir, a equipa de hepatologia pode ter de analisar os fatores desencadeantes, os medicamentos, as dificuldades em seguir o tratamento, outras causas de confusão e o plano geral de tratamento da cirrose.
• As pessoas que usam o site mama health costumam dizer que são os seus próximos que notam primeiro as mudanças subtis, que a urgência causada pela lactulose perturba o dia-a-dia e que a confusão recorrente diminui a confiança no trabalho, nas viagens e na independência.

O que é a encefalopatia hepática e por que é que a confusão pode voltar?

A encefalopatia hepática (EH) é uma alteração na função cerebral associada a uma disfunção hepática grave ou ao facto de o sangue contornar o fígado, e pode variar entre alterações subtis no raciocínio e confusão profunda ou coma.

Na cirrose descompensada, a encefalopatia hepática (EH) pode afetar a atenção, a memória, o sono, a fala, o comportamento, a coordenação e o estado de vigília. Pode ocorrer asterixia — uma breve perda de postura das mãos, com um movimento de «batida» —, mas não está presente em todos os episódios e não é exclusiva da EH.

Um episódio pode melhorar e depois voltar a manifestar-se. Isso não significa automaticamente que o tratamento prescrito tenha «falhado». Pode ter surgido um novo fator desencadeante, pode ser difícil tomar um medicamento de forma consistente, ou a confusão pode ter outra causa que precise de ser avaliada.

Para saberes mais sobre como a HE se relaciona com a ascite, a hemorragia gastrointestinal, a icterícia e outras complicações, o site mama health tem um guia sobre as complicações da cirrose descompensada.

O que deves fazer se a confusão voltar de repente?

Uma confusão repentina deve ser avaliada rapidamente, porque a HE é apenas uma das possíveis causas de alterações no raciocínio e algumas das outras causas são emergências.

Se alguém com cirrose ficar subitamente confuso, tiver dificuldade em falar, for muito difícil de acordar, não conseguir manter-se em segurança, vomitar sangue ou tiver fezes pretas ou com aspecto de alcatrão, procura assistência médica de emergência. Não conduzas durante um episódio de confusão ou sonolência acentuada.

Se a alteração for mais ligeira, mas claramente nova, contacta logo a equipa de cuidados hepáticos. Pode ser útil anotar quando a alteração começou, se foi o sono ou o comportamento que mudou primeiro, as evacuações recentes, se faltaste a tomar algum medicamento ou se houve alguma alteração na medicação, se tens febre ou sintomas de infeção, vómitos ou diarreia, se estás a beber menos líquidos, se tens prisão de ventre e se há sinais de hemorragia.

Não aumentes, suspendas nem recomeçes a tomar medicamentos para a HE só com base num aplicativo, num resultado de amoníaco ou num artigo geral. As alterações na medicação devem ser feitas pelo médico que as prescreveu.

O que pode fazer com que a encefalopatia hepática não responda ao tratamento?

A HE de recidiva está frequentemente associada a um fator desencadeante, por isso uma avaliação clínica procura normalmente identificar o que mudou na altura em que a confusão voltou a aparecer.

Entre os fatores comuns contam-se infeções, hemorragias gastrointestinais, obstipação, desidratação, distúrbios eletrolíticos, problemas renais e medicamentos que podem agravar a sedação ou o estado mental. Uma internação recente, vómitos, diarreia, redução da ingestão de alimentos ou alterações na medicação diurética também podem ser relevantes.

É por isso que dizer que «o tratamento deixou de fazer efeito» pode não contar toda a história. O mesmo regime de lactulose ou rifaximina pode ter sido adequado até que outro problema tenha alterado o equilíbrio.

Tomar decisões sobre a ingestão de líquidos pode ser especialmente complicado na cirrose avançada, porque tanto a desidratação como a sobrecarga hídrica podem ser importantes. O guia do site mama healthsobre a ingestão de líquidos na cirrose descompensada explica por que razão não existe uma meta única de consumo de água que sirva para toda a gente.

E se for difícil conviver com a lactulose?

A lactulose pode ser eficaz, mas mesmo assim pode ser difícil de integrar na vida do dia-a-dia, porque a urgência, as fezes moles, o inchaço e as cólicas podem interferir no trabalho, nas viagens, no sono e nos planos sociais.

A lactulose é o medicamento de primeira linha mais comum para a EH manifesta. Os médicos costumam ajustar a dose para que haja cerca de 2 a 3 evacuações moles por dia. Ter mais evacuações não é necessariamente melhor. A diarreia excessiva pode contribuir para a desidratação, o que, por si só, pode aumentar o risco de um novo episódio.

Na aplicação « mama health », as pessoas que vivem com cirrose descompensada costumam dizer que planeiam o dia em função do acesso a uma casa de banho ou que se preocupam em tomar lactulose antes de saírem de casa. Algumas dizem que têm de adiar ou saltar doses por causa da urgência. Estas experiências não indicam o que os outros devem fazer, mas revelam uma questão importante para discutir abertamente: quando um medicamento é demasiado incómodo para ser tomado conforme prescrito, o médico que o receitou precisa de saber o que está a impedir isso.

Detalhes como quando surge a urgência, com que frequência as fezes ficam moles, se há prisão de ventre noutros dias, se é difícil tomar as doses e como o horário afeta o sono ou a saída de casa podem tornar essa conversa mais específica.

E se a lactulose e a rifaximina continuarem a não parecer suficientes?

Se a HE evidente continuar a reaparecer apesar do tratamento prescrito, uma avaliação clínica estruturada pode ajudar a esclarecer o motivo, em vez de simplesmente assumir que é necessária uma dose mais elevada ou outro medicamento.

A rifaximina é frequentemente utilizada em conjunto com a lactulose para reduzir a recorrência da EH manifesta. Num importante ensaio aleatório sobre a EH recorrente, a maioria dos participantes também estava a receber lactulose, e a rifaximina reduziu tanto os episódios de EH intercalares como as hospitalizações relacionadas com a EH ao longo de seis meses.

A confusão persistente ou recorrente continua a exigir uma avaliação mais abrangente. A equipa de hepatologia pode analisar se existe algum fator desencadeante não tratado, se os medicamentos estão a ser tomados conforme indicado, se os efeitos secundários dificultam o cumprimento do regime terapêutico, se algum outro medicamento está a contribuir para a sedação e se os sintomas podem ter outra causa neurológica ou médica.

A HE manifesta, quando recorrente ou difícil de controlar, também pode levar a uma discussão mais ampla sobre a gravidade da doença hepática. Para algumas pessoas, isso pode incluir a avaliação da adequação de um transplante de fígado. Essa decisão depende do quadro clínico completo e deve ser tomada por uma equipa de especialistas.

O nível de amoníaco indica se a encefalopatia hepática está a agravar-se?

Não. O nível de amoníaco, por si só, não permite diagnosticar a encefalopatia hepática, avaliar a sua gravidade nem indicar se o tratamento está a funcionar bem o suficiente.

A amoníaca está envolvida na biologia da encefalopatia hepática, mas os níveis sanguíneos não refletem de forma fiável o grau de confusão em cada pessoa. Por isso, as orientações sobre doenças hepáticas dão ênfase à avaliação clínica e à consideração de outras causas de alteração do estado mental.

Esta distinção é importante quando a confusão volta a surgir. Um resultado elevado de amoníaco não substitui a avaliação dos sintomas, dos possíveis fatores desencadeantes, dos medicamentos e de outros problemas de saúde. As decisões sobre o tratamento não devem basear-se apenas nesse valor.

Deve reduzir-se a ingestão de proteínas quando a encefalopatia hepática reaparece?

Não se recomenda qualquer restrição proteica de longa duração como prática de rotina no caso de cirrose com HE.

Antigamente, recomendava-se, por vezes, reduzir a ingestão de proteínas para diminuir a produção de amoníaco. Atualmente, as orientações sobre doenças hepáticas dão mais ênfase a uma nutrição adequada, porque a desnutrição e a perda de massa muscular são comuns na cirrose avançada. As metas gerais recomendadas situam-se frequentemente entre 1,2 e 1,5 g de proteína por kg de peso corporal por dia, embora a meta individual deva ser definida por um especialista em doenças hepáticas ou por um nutricionista que conheça todo o historial médico.

Se tiveres dificuldade em comer, se o apetite mudar ou se um determinado padrão alimentar parecer estar relacionado com os sintomas, podes partilhar essa informação com a equipa clínica, em vez de impores uma restrição significativa sem orientação.

O que é que as pessoas que usam o mama health dizem quando o HE continua a aparecer?

As pessoas que sofrem de « mama health » costumam descrever esta condição como particularmente difícil, porque quem a vive pode não ser o primeiro a perceber que algo mudou.

Um parceiro, familiar ou cuidador pode reparar numa frase que já não faz sentido, sonolência invulgar, irritabilidade, o esquecimento de uma rotina, respostas mais lentas ou uma alteração na forma de falar. Isto reflete uma característica importante da HE: as alterações no pensamento e na consciência podem tornar as observações externas especialmente úteis.

Outros temas recorrentes na aplicação incluem o incómodo prático da urgência causada pela lactulose, o medo de ficar sozinho durante mais um episódio, a falta de confiança ao conduzir ou no trabalho e a incerteza após a alta hospitalar, quando há mudanças na medicação ou quando os planos de acompanhamento não são totalmente compreendidos.

Estes são temas baseados na experiência, não estimativas de prevalência nem evidências clínicas. O seu valor é prático. Podem chamar a atenção para aspetos da vida quotidiana que é fácil deixar escapar durante uma consulta médica curta.

Que informações é útil levar à próxima consulta sobre o fígado?

Uma breve cronologia das mudanças que ocorreram pode tornar a consulta mais objetiva e mais fácil de acompanhar.

As informações úteis podem incluir quando surgiram confusão, alterações no sono, alterações na fala ou comportamentos invulgares; a frequência e consistência das evacuações; doses de lactulose ou rifaximina que foram adiadas ou que tiveram dificuldade em tomar; novas receitas médicas, produtos sem receita ou medicamentos para dormir; possíveis sintomas de infeção; vómitos, diarreia, obstipação ou redução da ingestão de alimentos; sinais de hemorragia gastrointestinal; visitas recentes às urgências ou internamentos hospitalares; e como é que o episódio afetou o trabalho, a condução, as tarefas diárias ou o tempo que passas sozinho.

Também pode ser útil registar o que a pessoa que reparou na alteração observou. O objetivo não é tentar chegar ao diagnóstico em casa, mas sim dar ao médico uma ideia mais clara do que aconteceu entre as consultas.

Como é que o « mama health » te pode ajudar entre as consultas?

mama health É uma aplicação gratuita para tudo o que a tua condição te exige, baseada na ciência médica e na experiência de outras pessoas, para que não tenhas de descobrir tudo sozinho.

• Pergunta o que quiseres. As respostas são baseadas em fontes de confiança, no teu histórico e em milhares de pessoas como tu.
• Encontra especialistas e cuidados de saúde perto de ti, estejas onde estiveres.
• Compreende as tuas informações. Recebe explicações informativas sobre as tuas análises, receitas e relatórios, juntamente com o historial que partilhaste, para que possas perceber melhor o que estás a ver e preparar perguntas para o teu médico.
• Registo para reflexão. Anota os sintomas, os hábitos intestinais, os medicamentos, as consultas e as perguntas que quiseres registar. Estas notas podem ser transformadas num relatório estruturado que podes levar à consulta com o teu médico.

mama health não serve para diagnosticar a HE, nem para determinar se um medicamento está a fazer efeito, nem para te dizer como alterar o tratamento.

Qual é a conclusão quando a confusão volta?

Quando a confusão volta a surgir com a cirrose, o mais importante é fazer uma avaliação médica imediata e perceber o que mudou, em vez de simplesmente assumir que o tratamento habitual deixou de funcionar.

Pode voltar a ocorrer em conjunto com infeções, hemorragias, obstipação, desidratação, efeitos de medicamentos ou outros problemas de saúde. A lactulose e a rifaximina são tratamentos comprovados, mas os efeitos secundários e a rotina do dia-a-dia podem dificultar a sua utilização consistente. Um registo claro dos sintomas, dos hábitos intestinais, das dificuldades com a medicação, dos possíveis fatores desencadeantes e do que o cuidador observou pode tornar a próxima consulta mais útil.

Para saberes mais sobre o que pode acontecer à medida que a doença hepática avançada evolui ao longo do tempo, consulta a visão geral da mama healthsobre os estágios e o percurso terapêutico da cirrose descompensada.

Aviso legal: Este conteúdo tem caráter informativo e não constitui um dispositivo médico. O site mama health oferece informações e apoio, mas não substitui um médico.