Lebenserwartung bei Prostatakrebs: Wie sich das Stadium und die Risikogruppe auf die Prognose auswirken

TL;DR

• Die Lebenserwartung bei Prostatakrebs schwankt stark. Stadium, Gradgruppe, PSA-Wert, Risikogruppe, Ansprechen auf die Behandlung, Alter und der allgemeine Gesundheitszustand können die Prognose beeinflussen.
• Lokalisierter Prostatakrebs hat im Allgemeinen eine sehr gute Prognose, aber auch bei lokalisierten Tumoren kann das Risiko, dass sie wachsen oder sich ausbreiten, unterschiedlich hoch sein.
• Metastasierender Prostatakrebs hat eine andere Prognose, da sich der Krebs über die Prostata hinaus ausgebreitet hat, doch sein Verlauf kann von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich sein.
• Eine Überlebensrate oder ein medianes Überleben ist eine Populationsstatistik. Sie kann nicht vorhersagen, wie lange eine einzelne Person leben wird.
• Die Erfahrungen der Patienten zeigen, dass die Menschen oft mehr wollen als nur eine Zahl. Sie wollen verstehen, wie die Zukunft aussehen könnte – was den Krankheitsverlauf, die Behandlung, die Symptome, die Selbstständigkeit und die Lebensqualität angeht.

Wie lange kann man mit Prostatakrebs leben?

Viele Menschen leben nach einer Prostatakrebsdiagnose noch Jahre oder Jahrzehnte weiter, doch die Lebenserwartung hängt stark von den Merkmalen und dem Ausmaß der Krebserkrankung ab.

Prostatakrebs ist keine einheitliche Erkrankung mit einem vorhersehbaren Verlauf. Manche lokal begrenzte Tumoren wachsen so langsam, dass sie möglicherweise nie nennenswerte Probleme verursachen. Andere weisen biologische Merkmale auf, die ein schnelleres Wachstum oder eine Ausbreitung begünstigen. Metastasierter Prostatakrebs erfordert eine gesonderte Betrachtung, da sich die Krebszellen bereits über die Prostata hinaus ausgebreitet haben.

Ärzte berücksichtigen verschiedene Informationen, wenn sie über die Prognose sprechen:

• ob der Krebs lokal begrenzt, lokal fortgeschritten oder metastasiert ist
• Gleason-Score und ISUP-Gradgruppe
• PSA-Wert, klinisches oder pathologisches Stadium und Risikogruppe
• wo sich der metastasierte Krebs ausgebreitet hat, falls vorhanden
• wie der Krebs auf die Behandlung anspricht
• Alter, allgemeiner Gesundheitszustand und sonstige Erkrankungen

Deshalb können zwei Menschen, die beide sagen „Ich habe Prostatakrebs“, sehr unterschiedliche Aussichten haben.

Wie wirkt sich das Stadium von Prostatakrebs auf die Lebenserwartung aus?

Das Stadium ist einer der wichtigsten Faktoren, die die Prognose bei Prostatakrebs beeinflussen, da es angibt, wie weit sich der Krebs bereits ausgebreitet hat.

Einfach ausgedrückt lässt sich Prostatakrebs als lokalisiert, lokal fortgeschritten oder metastasiert beschreiben. \[1,2\]

Lokalisierter Prostatakrebs

Ein lokalisierter Prostatakrebs ist auf die Prostata beschränkt. Die Prognose ist im Allgemeinen sehr günstig, aber „lokalisiert“ bedeutet nicht, dass sich jeder Krebs gleich verhält – Ärzte unterteilen lokalisierte Krebserkrankungen daher weiter in Risikogruppen, da manche viel eher wachsen oder sich ausbreiten als andere. \[1\]

Lokal fortgeschrittener Prostatakrebs

Lokal fortgeschrittener Prostatakrebs hat sich über die Prostata hinaus in benachbarte Gewebe oder Strukturen ausgebreitet und kann auch benachbarte Lymphknoten befallen haben. Die Prognose hängt davon ab, wie weit er sich ausgebreitet hat, von seiner Gradgruppe, dem PSA-Wert und dem Ansprechen auf die Behandlung. \[1\]

Metastasierter Prostatakrebs

Metastasierter Prostatakrebs hat sich auf Körperteile außerhalb der Prostata ausgebreitet – meist auf entfernte Lymphknoten und Knochen, obwohl auch andere Organe betroffen sein können. \[1\] Eine metastasierte Erkrankung hat im Allgemeinen eine ungünstigere Prognose als eine lokal begrenzte Erkrankung, doch der Begriff beschreibt dennoch ein breites Spektrum an Situationen. Das Ausmaß und die Lokalisation der Erkrankung, die Biologie des Krebses und das Ansprechen auf die Behandlung können alle Einfluss darauf haben, wie sich die Erkrankung im Laufe der Zeit entwickelt.

Was sind Risikogruppen für Prostatakrebs?

Risikogruppen fassen Informationen über die Krebserkrankung zusammen, um einzuschätzen, wie wahrscheinlich es ist, dass ein lokal begrenzter Prostatakrebs wächst, wieder auftritt oder sich ausbreitet.

Das Stadium beschreibt, wo sich der Krebs befindet. Der Grad beschreibt, wie auffällig oder aggressiv die Krebszellen unter dem Mikroskop aussehen. Die Risikogruppe fasst mehrere Befunde zusammen – die europäischen Leitlinien stützen sich dabei auf den PSA-Wert, das klinische Stadium und die Gleason-/ISUP-Gradgruppe –, um eine umfassendere Einschätzung darüber zu geben, wie sich der Krebs möglicherweise verhalten wird. \[1,2\]

Das genaue Klassifizierungssystem kann variieren, daher können in deinem medizinischen Bericht Begriffe verwendet werden, die sich leicht von denen unterscheiden, die du online findest.

Was bedeutet Prostatakrebs mit geringem Risiko für die Lebenserwartung?

Bei einem lokal begrenzten Prostatakrebs mit geringem Risiko ist im Allgemeinen davon auszugehen, dass er langsam wächst und möglicherweise nie so weit fortschreitet, dass er das Leben des Betroffenen gefährdet.

Aus diesem Grund wird manchen Männern mit einem Prostatakrebs mit geringem Risiko eine aktive Überwachung anstelle einer sofortigen Operation oder Strahlentherapie angeboten – eine strukturierte Nachsorge, die PSA-Tests, klinische Untersuchungen, MRT-Untersuchungen und manchmal auch wiederholte Biopsien umfassen kann. \[1,3\]

Diese Unterscheidung ist emotional wichtig. In den von mama health analysierten Patientengesprächen beschrieben einige Männer die Überwachung so, als würden sie lediglich ein unvermeidliches Fortschreiten hinauszögern. \[4\] Das ist aber nicht, was aktive Überwachung bedeutet – es handelt sich um einen etablierten Ansatz, bei dem Krebserkrankungen beobachtet werden, die möglicherweise keine sofortige Behandlung erfordern, wobei sich die Option einer Behandlung offenhält, falls der Krebs Anzeichen einer Veränderung zeigt. \[3\]

Für jemanden, der mit einer Erkrankung mit geringem Risiko lebt, ist die Frage „Wie wahrscheinlich ist es, dass sich mein Krebs im Laufe der Zeit verändert?“ vielleicht aussagekräftiger als „Wie lange habe ich noch?“. Dein Behandlungsteam kann dir erklären, welche Befunde es im Auge behält und welche Veränderungen Anlass für ein neues Gespräch geben könnten.

Was bedeutet Prostatakrebs mit mittlerem Risiko?

Prostatakrebs mit mittlerem Risiko weist Merkmale auf, die zwischen denen einer Erkrankung mit niedrigem und hohem Risiko liegen, und die Prognose kann innerhalb dieser Gruppe erheblich variieren.

Moderne Klassifikationen unterteilen diese Kategorie möglicherweise weiter in ein günstiges und ein ungünstiges mittleres Risiko – die EAU hat ihre Klassifikation aktualisiert, um wesentliche Unterschiede innerhalb der zuvor als eine einzige breite Kategorie gefassten Gruppe widerzuspiegeln. \[2\] Die Entscheidungen bezüglich Behandlung und Nachsorge hängen daher von der Kombination aus Stadium, PSA-Wert, Gradgruppe, Allgemeinzustand und anderen Befunden ab, nicht allein vom Begriff „mittleres Risiko“.

Was bedeutet „Hochrisiko-Prostatakrebs“?

Hochrisikoprostatakrebs weist Merkmale auf, die mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für ein Fortschreiten oder ein Rezidiv verbunden sind als eine lokalisierte Erkrankung mit niedrigem oder mittlerem Risiko.

„Hohes Risiko“ ist nicht dasselbe wie „metastasiert“. Ein Krebs kann immer noch auf die Prostata beschränkt sein, auch wenn er Merkmale aufweist, die ein Wachstum oder eine Ausbreitung begünstigen – „metastasierte Erkrankung“ bedeutet konkret, dass sich der Krebs bereits über seinen ursprünglichen Ort hinaus ausgebreitet hat. Wer nach „Lebenserwartung bei Hochrisiko-Prostatakrebs“ sucht, sollte die Statistiken für metastasierte Erkrankungen nicht automatisch auf seine eigene Situation übertragen.

Wie hoch ist die Lebenserwartung bei lokal begrenztem Prostatakrebs?

Bevölkerungsstatistiken zeigen, dass die Überlebensrate bei lokal begrenztem Prostatakrebs sehr hoch ist, aber diese Statistiken können die Lebenserwartung eines Einzelnen nicht vorhersagen.

Eine relative Fünfjahresüberlebensrate vergleicht zum Beispiel Menschen mit Prostatakrebs mit ähnlichen Personen in der Allgemeinbevölkerung – das bedeutet nicht, dass jemand voraussichtlich nur noch fünf Jahre leben wird, und sie kann die Frage „Wie viele Jahre werde ich persönlich noch leben?“ nicht beantworten. Die Bevölkerungsdaten umfassen Menschen unterschiedlichen Alters, mit unterschiedlichen Gesundheitszuständen und Behandlungen, und auch die Behandlungen ändern sich im Laufe der Zeit, sodass historische Daten möglicherweise nicht perfekt auf jemanden zutreffen, bei dem die Diagnose heute gestellt wird.

Bei einer lokal begrenzten Erkrankung geht es in den individuellen Gesprächen oft weniger um die kurzfristige Lebenserwartung als vielmehr um das Risiko, dass der Krebs im Laufe der Zeit fortschreitet oder wieder auftritt.

Wie hoch ist die Lebenserwartung bei metastasiertem Prostatakrebs?

Metastasierender Prostatakrebs hat im Allgemeinen eine ungünstigere Prognose als eine lokal begrenzte Erkrankung, aber es gibt keine einheitliche Lebenserwartungszahl, die für alle gilt.

Der Begriff umfasst Menschen mit sehr unterschiedlichen Krankheitsverläufen. Ärzte berücksichtigen dabei, wie stark die Erkrankung ausgeprägt ist und wo sie auftritt, ob sie noch auf eine Hormontherapie anspricht, den PSA-Wert und andere Merkmale, das Ansprechen auf frühere und aktuelle Behandlungen sowie den allgemeinen Gesundheitszustand.

Auch die Behandlungsmöglichkeiten haben sich erweitert – je nach Situation können die Ansätze eine Androgendeprivationstherapie in Kombination mit anderen hormonbasierten Medikamenten, Chemotherapie, Strahlentherapie, zielgerichtete Behandlungen oder Radioligand-Therapien umfassen. \[1\] Diese Behandlungen können die Krankheitskontrolle und das Überleben beeinflussen, was ein weiterer Grund dafür ist, dass eine einzelne Zahl, die man im Internet findet, die Situation einer einzelnen Person möglicherweise nicht treffend beschreibt.

Was bedeutet „hormonsensitiver“ oder „kastrationsresistenter“ Prostatakrebs für die Prognose?

Diese Begriffe beschreiben, wie Prostatakrebs auf eine Senkung des Testosteronspiegels reagiert, und liefern Informationen, die über das Stadium allein hinausgehen.

Prostatakrebs ist anfangs oft hormonsensitiv, was bedeutet, dass sein Wachstum weiterhin auf Behandlungen anspricht, die die Androgenaktivität reduzieren oder blockieren. Krebs, der trotz sehr niedriger Testosteronwerte weiter fortschreitet, wird als kastrationsresistenter Prostatakrebs (CRPC) bezeichnet, der entweder nicht metastasiert oder metastasiert sein kann. Bei jemandem mit fortgeschrittenem Krebs lässt sich die Prognose nicht allein anhand des Begriffs „metastasiert“ einschätzen – entscheidend ist auch, wie sich der Krebs verhält und wie er auf die Behandlung anspricht.

In den Gesprächen mit Patienten im Rahmen von „ mama health “ stellten Menschen mit fortgeschrittener Erkrankung die Frage nach der Prognose manchmal ganz direkt: Wie viel Zeit bleibt mir noch? Doch ihre Sorgen gingen über die reine Überlebensdauer hinaus – sie machten sich auch Gedanken darüber, welche Behandlung als Nächstes anstehen könnte und was das für ihre Alltagsfähigkeit und Selbstständigkeit bedeuten würde. \[4\]

Was ist der Unterschied zwischen der medianen Überlebenszeit und der persönlichen Lebenserwartung?

Die mediane Überlebenszeit beschreibt, was mit einer Gruppe von Menschen passiert ist; sie gibt kein Ablaufdatum für eine einzelne Person an.

Wenn eine Studie eine mediane Überlebenszeit von einer bestimmten Anzahl von Jahren angibt, bedeutet das, dass die Hälfte der Teilnehmer dieser Studie länger gelebt hat und die andere Hälfte kürzer – es bedeutet nicht, dass jede Person ungefähr so lange leben wird. Bei einer Fünf-Jahres-Überlebensrate ist es genauso: Sie gibt Auskunft darüber, was in einer Population insgesamt passiert ist, und kann die individuelle Krebsbiologie, das Ansprechen auf die Behandlung, andere Erkrankungen oder zukünftige Behandlungsmöglichkeiten einer einzelnen Person nicht berücksichtigen.

Statistiken beschreiben Gruppen. Bei Prognosegesprächen versucht man zu deuten, was das für eine einzelne Person bedeuten könnte – und selbst dann bleibt Unsicherheit bestehen.

Hat der Gleason-Score Einfluss auf die Lebenserwartung bei Prostatakrebs?

Ja, der Krebsgrad ist ein wichtiger Faktor für die Prognose, muss aber zusammen mit dem Stadium, dem PSA-Wert und anderen Befunden gewertet werden.

Das Gleason-System beschreibt Muster, die bei der mikroskopischen Untersuchung von Prostatakrebsgewebe zu erkennen sind; es wird auch als ISUP-Gradgruppen-System (Gradgruppen 1 bis 5) bezeichnet. Höhere Gradgruppen deuten im Allgemeinen auf einen aggressiver verlaufenden Krebs hin, doch Grad und Stadium beantworten unterschiedliche Fragen – ein Krebs mit höherem Grad, der lokal begrenzt bleibt, stellt nicht dieselbe klinische Situation dar wie metastasierender Krebs. Ärzte berücksichtigen den Grad zusammen mit dem Stadium, dem PSA-Wert und anderen Informationen, wenn sie über Risiko und Prognose sprechen.

Verkürzt die aktive Überwachung die Lebenserwartung?

Die aktive Überwachung soll bei sorgfältig ausgewählten Prostatakrebserkrankungen unnötige Behandlungen vermeiden oder hinauszögern, während gleichzeitig auf Anzeichen einer Veränderung geachtet wird. Sie sollte nicht mit Untätigkeit verwechselt werden – Ärzte können regelmäßige PSA-Tests, Untersuchungen, MRT-Untersuchungen und wiederholte Biopsien durchführen, um den Krebsverlauf im Laufe der Zeit zu beurteilen, und eine kurative Behandlung kann besprochen werden, wenn die Befunde auf ein Fortschreiten der Erkrankung hindeuten. \[3\]

Erfahrungen von Patienten zeigen, dass sich die Überwachung psychologisch passiv anfühlen kann, selbst wenn sie klinisch strukturiert ist – manche Menschen befürchten, dass jeder Monat ohne Operation oder Strahlentherapie dem Krebs die Möglichkeit gibt, sich auszubreiten. \[4\] Zu verstehen, warum die Überwachung als angemessen erachtet wurde und worauf die Ärzte achten, kann die Besprechung des Plans erleichtern. Es lohnt sich zu fragen:

• Was spricht dafür, dass mein Krebs für eine aktive Überwachung geeignet ist, und auf welche Veränderungen achtet ihr dabei?
• Wie oft werde ich zu Nachuntersuchungen gehen müssen?
• Welche Befunde würden uns dazu veranlassen, über eine Behandlung zu sprechen?

Kann eine Behandlung die Lebenserwartung bei Prostatakrebs beeinflussen?

Eine Behandlung kann den Verlauf von Prostatakrebs beeinflussen, doch hängt der zu erwartende Nutzen von der Erkrankung und dem jeweiligen Patienten ab.

Das Ziel der Behandlung ändert sich je nach Stadium: Bei manchen lokal begrenzten Krebserkrankungen kann die Behandlung darauf abzielen, die Krankheit zu heilen; bei anderen bietet eine sofortige Behandlung möglicherweise kaum Vorteile gegenüber einer aktiven Überwachung, bringt aber potenzielle Nebenwirkungen mit sich. Bei fortgeschrittener Erkrankung kann die Behandlung darauf abzielen, den Krebs unter Kontrolle zu halten, die Überlebenszeit zu verlängern, Symptome zu lindern und die Lebensqualität zu erhalten. Die Frage „Verlängert diese Behandlung das Leben?“ allein erfasst vielleicht nicht die gesamte Entscheidung – es lohnt sich auch zu fragen:

• Was soll mit dieser Behandlung erreicht werden, und welche positiven Effekte wurden bei Menschen mit einer ähnlichen Erkrankung wie meiner beobachtet?
• Welche Nebenwirkungen könnten den Alltag beeinträchtigen, und woran erkennen wir, ob es wirkt?
• Welche anderen Möglichkeiten könnten besprochen werden, falls der Krebs fortschreitet?

Kann der Lebensstil die Lebenserwartung bei Prostatakrebs beeinflussen?

Gesunde Gewohnheiten können die allgemeine Gesundheit fördern, aber keine Änderung des Lebensstils kann garantieren, dass sich Prostatakrebs nicht weiterentwickelt, oder das Überleben eines Einzelnen bestimmen.

Regelmäßige körperliche Aktivität, Nichtrauchen, eine ausgewogene Ernährung und die Behandlung von Erkrankungen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Diabetes können die allgemeine Gesundheit fördern – was besonders wichtig ist, da viele Menschen mit Prostatakrebs ältere Erwachsene sind, die auch mit anderen Erkrankungen zu kämpfen haben. Der Lebensstil sollte jedoch nicht als Mittel dargestellt werden, mit dem man Prostatakrebs unabhängig von der medizinischen Versorgung in den Griff bekommen kann.

Sich passiv zu fühlen, kann für Patienten besonders schwer sein, und manche reagieren darauf, indem sie sich über ihre Krankheit informieren, eine Zweitmeinung einholen, ihre Alltagsgewohnheiten ändern oder sich stärker auf die Unterstützung ihrer Familie verlassen. \[4\] Diese Maßnahmen können dazu beitragen, dass sich die Betroffenen stärker einbezogen fühlen – auch wenn nichts die Unsicherheit vollständig beseitigen kann.

Wie sieht das Leben mit fortgeschrittenem Prostatakrebs aus?

Das Leben mit fortgeschrittenem Prostatakrebs ist sehr unterschiedlich, und bei der Prognose geht es sowohl um die Lebensqualität als auch um die Lebensdauer.

Wenn Leute nach der Lebenserwartung fragen, meinen sie vielleicht auch:

• Werde ich weiterhin selbstständig sein, und werde ich Symptome haben?
• Wie wird sich die Behandlung auf mich auswirken, und was passiert, wenn sie nicht mehr wirkt?
• Werde ich genug Zeit mit meiner Familie verbringen können?

Die von mama health analysierten Patientengespräche spiegeln immer wieder diese umfassendere Bedeutung von „Ausblick“ wider – Angst und Traurigkeit, aber auch Wut, Resignation, Informationssuche, familiäre Unterstützung und praktische Versuche, wieder ein Gefühl der Kontrolle zu erlangen. \[4\] Für manche Menschen mit fortgeschrittener Erkrankung kann die Sorge um die nächste Behandlung fast genauso wichtig sein wie die Sorge um die verbleibende Zeit selbst. Ein hilfreiches Gespräch über die Prognose befasst sich sowohl mit der Lebensdauer als auch mit der Lebensqualität.

Warum kann es schwierig sein, einen Arzt nach der Lebenserwartung zu fragen?

Das Gespräch über die Prognose ist emotional schwierig, und sowohl Patienten als auch Ärzte können mit der Ungewissheit zu kämpfen haben.

Manche wollen eine direkte Einschätzung; andere möchten lieber keine Zahlen hören. Die Erfahrungen von Patienten, die auf mama health geteilt wurden, deuten darauf hin, dass manche das Gefühl haben, ihre Fragen zur Prognose würden heruntergespielt oder mit Statistiken beantwortet, die sich nur schwer auf den Alltag übertragen lassen. \[4\] Wenn das passiert, kann die Unsicherheit durch Annahmen gefüllt werden, die beängstigender sind, als es die Fakten rechtfertigen.

Du darfst gerne fragen, was die Statistiken bedeuten. Ein Gedanke dazu:

• Welche Faktoren sind für meine Zukunftsaussichten am wichtigsten, und was würde sie positiver oder negativer machen?
• Wenn du mir eine Überlebensstatistik nennst, was bedeutet diese Zahl dann eigentlich, und inwieweit ähnelten mir die Menschen in dieser Studie?
• Woran erkennen wir, ob sich der Krebs verändert, und was könnten wir besprechen, falls meine derzeitige Behandlung nicht mehr anschlägt?

Manche finden es auch hilfreich, einen Partner, einen Verwandten oder eine Vertrauensperson zu den Terminen zur Prognose mitzubringen.

Kann ein Arzt genau sagen, wie lange jemand mit Prostatakrebs noch leben wird?

Nein. Ärzte können anhand klinischer Befunde eine Prognose erstellen, aber sie können die genaue Lebenserwartung einer Person nicht vorhersagen.

Selbst detaillierte Prognosemodelle arbeiten mit Wahrscheinlichkeiten – die Biologie von Krebserkrankungen ist unterschiedlich, Menschen sprechen unterschiedlich auf Behandlungen an, andere Gesundheitszustände spielen eine Rolle, es können neue Behandlungsmethoden auf den Markt kommen, und der Verlauf von Prostatakrebs kann sich im Laufe der Zeit ändern.

Ein sinnvolles Gespräch über die Prognose muss nicht unbedingt zu einer einzigen, endgültigen Zahl führen. Es kann stattdessen helfen, folgende Fragen zu beantworten:

• Wo befindet sich der Krebs derzeit, und wie aggressiv scheint er zu sein?
• Wie hoch ist das Risiko einer Progression, und was versucht man mit der derzeitigen Behandlung zu erreichen?
• Auf welche Anzeichen wird das medizinische Team achten, und was könnte als Nächstes passieren, wenn sich die Situation ändert?

Für viele Menschen vermitteln diese Antworten ein aussagekräftigeres Bild als eine einzelne Überlebensstatistik.

Was solltest du über die Lebenserwartung bei Prostatakrebs wissen?

Die Lebenserwartung bei Prostatakrebs hängt von viel mehr ab als nur vom Wort „Krebs“ oder einer einzigen Überlebensrate.

Das Stadium gibt an, wo sich der Krebs befindet. Der Grad beschreibt, wie die Krebszellen aussehen und wie sie sich möglicherweise verhalten. Risikogruppen fassen die Befunde zusammen, um die Wahrscheinlichkeit eines Fortschreitens oder eines Rückfalls abzuschätzen. Das Ansprechen auf die Behandlung liefert zusätzliche Informationen darüber, wie sich der Krebs im Laufe der Zeit verhält. Alter, Allgemeinzustand und andere Erkrankungen runden das Bild ab.

Vor allem aber sind Bevölkerungsstatistiken keine persönlichen Countdowns. Wenn du versuchen willst, deine eigenen Aussichten besser zu verstehen, bitte dein Behandlungsteam, dir nicht nur die Überlebensstatistiken zu erklären, sondern auch, was diese im Zusammenhang mit deinem Stadium, deiner Gradgruppe, deinem PSA-Wert, deinem Ansprechen auf die Behandlung und deinem allgemeinen Gesundheitszustand bedeuten.

Haftungsausschluss: Dieser Inhalt ist informativ. mama health bietet Informationen und Unterstützung und ersetzt keinen Arzt.