Dieta per il morbo di Basedow: cosa funziona davvero

Hai difficoltà a trovare una dieta per la malattia di Graves che funzioni davvero? La gestione di questa condizione autoimmune attraverso la nutrizione rimane uno degli approcci più trascurati ma efficaci per alleviare i sintomi. Sebbene i trattamenti convenzionali siano efficaci per molti, alcuni pazienti possono ancora manifestare sintomi residui.

Trovare l'approccio dietetico giusto può avere un impatto significativo sulla funzione tiroidea e sul benessere generale. Tuttavia, non tutti i consigli nutrizionali per l'ipertiroidismo sono uguali. In particolare, alcuni alimenti possono calmare o scatenare l'attacco del sistema immunitario alla tiroide. Inoltre, Internet è pieno di informazioni contrastanti sui rimedi naturali per il morbo di Basedow, rendendo difficile determinare cosa aiuta veramente.

Questa guida completa elimina la confusione per presentare strategie nutrizionali basate sull'evidenza che funzionano effettivamente per la gestione del morbo di Basedow nel 2025. Esploreremo quali nutrienti supportano la salute della tiroide, quali alimenti abbracciare, cosa evitare e, in definitiva, come personalizzare il tuo approccio per risultati ottimali.

Comprendere il morbo di Graves e la sua connessione con la dieta

Il morbo di Basedow rappresenta la forma più comune di ipertiroidismo negli Stati Uniti, che colpisce quasi 1 persona su 200. Questa condizione autoimmune si verifica quando il sistema immunitario attacca erroneamente la ghiandola tiroidea, causandone un'eccessiva produzione di ormoni tiroidei. Comprendere il legame tra ciò che si mangia e come reagisce il corpo è essenziale per gestire efficacemente questa condizione.

Cos'è il morbo di Basedow?

Il morbo di Basedow si sviluppa quando il sistema immunitario crea anticorpi chiamati immunoglobuline tireostimolanti (TSI) che imitano l'ormone tireostimolante (TSH). Questi anticorpi stimolano continuamente la tiroide a produrre ormoni extra, principalmente tiroxina (T4) e triiodotironina (T3). Questa sovrapproduzione porta a uno stato ipermetabolico, causando sintomi come:

• Perdita di peso inspiegabile nonostante l'aumento dell'appetito
• Battito cardiaco rapido o irregolare
• Ansia, irritabilità e tremori
• Sensibilità al calore e sudorazione eccessiva
• Affaticamento e debolezza muscolare
• Occhi sporgenti (oftalmopatia di Graves)

Mentre i trattamenti convenzionali includono farmaci anti-tiroidei, terapia con iodio radioattivo e talvolta la chirurgia, molti pazienti si stanno orientando verso approcci complementari, in particolare modifiche alla dieta, per aiutare a gestire i loro sintomi e supportare la funzione tiroidea complessiva.

In che modo la dieta influenza i sintomi e il trattamento

Le tue scelte alimentari possono influenzare profondamente i sintomi del morbo di Basedow in diversi modi. Innanzitutto, alcuni nutrienti influenzano direttamente la produzione e il metabolismo degli ormoni tiroidei. Ad esempio, lo iodio è un elemento costitutivo fondamentale per gli ormoni tiroidei, mentre quantità eccessive possono peggiorare l'ipertiroidismo.

Inoltre, l'infiammazione svolge un ruolo centrale nelle condizioni autoimmuni come il morbo di Basedow. Molti pazienti ritengono che una dieta antinfiammatoria aiuti a ridurre l'iperattività del sistema immunitario, alleviando potenzialmente i sintomi. Questo approccio in genere enfatizza gli alimenti integrali, limitando al contempo gli alimenti trasformati che possono scatenare l'infiammazione.

La connessione intestino-tiroide presenta un altro aspetto cruciale: circa il 70% del tuo sistema immunitario risiede nel tuo intestino. Una cattiva salute intestinale può aumentare le reazioni autoimmuni in tutto il corpo, comprese quelle contro la tiroide. Di conseguenza, gli alimenti che supportano un microbioma sano possono aiutare a moderare le risposte immunitarie e ridurre la gravità dei sintomi.

È interessante notare che, alcuni pazienti segnalano un significativo miglioramento dei sintomi dopo aver identificato ed eliminato le sensibilità alimentari dalla loro dieta. In particolare, la sensibilità al glutine sembra più comune nelle persone con condizioni autoimmuni della tiroide.

Perché l'alimentazione è importante per la salute della tiroide

Oltre alla semplice gestione dei sintomi, una corretta alimentazione fornisce un supporto fondamentale per la funzione tiroidea a più livelli. La ghiandola tiroidea richiede nutrienti specifici per produrre ormoni in modo efficiente e mantenere la produzione di energia cellulare.

Inoltre, il morbo di Basedow spesso aumenta il metabolismo, il che significa che il corpo brucia calorie più velocemente e richiede nutrienti aggiuntivi. Senza un adeguato supporto nutrizionale, questo aumento del metabolismo può portare a carenze nutrizionali, esacerbando i sintomi e rallentando il recupero.

Altrettanto importante è il fatto che il morbo di Basedow aumenta il rischio di perdita ossea e osteoporosi a causa del turnover osseo accelerato. Un adeguato apporto di calcio, vitamina D e altri nutrienti che supportano le ossa diventa particolarmente vitale per preservare la densità ossea durante il trattamento e oltre.

Anche il tuo fegato svolge un ruolo essenziale nella conversione degli ormoni tiroidei da forme meno attive a forme più attive. Supportare la salute del fegato attraverso la nutrizione assicura che questa conversione avvenga in modo appropriato, aiutando a mantenere l'equilibrio ormonale in tutto il corpo.

Infine, le strategie nutrizionali possono integrare i trattamenti medici convenzionali, consentendo potenzialmente dosi inferiori di farmaci e meno effetti collaterali, lavorando al contempo verso la remissione. Molti endocrinologi riconoscono ora il valore di un approccio globale che include modifiche dietetiche insieme alle cure mediche standard.

Nutrienti chiave che supportano la funzione tiroidea

Le basi di qualsiasi dieta efficace per il morbo di Basedow iniziano con la comprensione dei nutrienti chiave che influenzano direttamente la funzione tiroidea. Questi elementi essenziali lavorano insieme per supportare la corretta produzione di ormoni, regolare le risposte immunitarie e proteggere dagli effetti dannosi dell'ipertiroidismo.

Il selenio e il suo ruolo nella regolazione dell'ormone tiroideo

Il selenio si distingue come forse il micronutriente più importante per la salute della tiroide. La ghiandola tiroidea contiene la più alta concentrazione di selenio per grammo di tessuto nel corpo umano adulto ^[1]. Questo oligoelemento essenziale funge da componente fondamentale di diversi enzimi, tra cui la glutatione perossidasi e le iodotironina deiodinasi ^[2].

In particolare, il selenio protegge la tiroide dal danno ossidativo aiutando a scomporre il perossido di idrogeno dannoso, che viene prodotto naturalmente durante la sintesi dell'ormone tiroideo ^[2]. Per i pazienti con morbo di Basedow in particolare, gli integratori di selenio possono aiutare a gestire la condizione supportando la funzione tiroidea ^[1].

Le persone con orbitopatia di Graves (coinvolgimento oculare) spesso traggono benefici significativi dal selenio. Gli studi dimostrano che può migliorare la qualità della vita, migliorare i sintomi oculari e ritardare la progressione dei problemi agli occhi ^[1]. Buone fonti alimentari includono noci del Brasile, manzo, tonno e ricotta ^[3].

Calcio e protezione delle ossa

L'ipertiroidismo aumenta significativamente il rischio di perdita ossea e osteoporosi a causa dell'accelerato turnover osseo ^[4]. Questo rende l'assunzione di calcio particolarmente importante. L'eccesso di ormoni tiroidei nel morbo di Basedow può rendere difficile per il tuo corpo assorbire correttamente il calcio, aumentando ulteriormente il rischio di fragilità ossea ^[5].

Studi su pazienti indiani con ipertiroidismo hanno scoperto che, a differenza dei pazienti occidentali che in genere manifestano ipercalcemia, molti mostravano in realtà ipocalcemia, con il 26% che aveva livelli di calcio inferiori al normale ^[6]. Ciò sottolinea l'importanza di alimenti ricchi di calcio per molti pazienti di Graves.

Eccellenti fonti di calcio includono latticini (se tollerati), bevande vegetali fortificate, verdure a foglia verde e alimenti arricchiti con calcio ^[7]. Tuttavia, i tempi sono importanti: gli integratori di calcio possono interferire con l'assorbimento della levotiroxina, quindi si raccomanda un intervallo di quattro ore tra l'assunzione di integratori e farmaci per la tiroide ^[8].

Magnesio per l'equilibrio cellulare

La ricerca suggerisce che le persone con morbo di Basedow hanno frequentemente livelli più bassi di magnesio ^[1]. Questo minerale svolge un ruolo cruciale in oltre 300 reazioni biochimiche nel corpo e aiuta a promuovere la forza muscolare e ossea ^[9].

Inoltre, il magnesio può contribuire a migliorare l'affaticamento, un sintomo comune e debilitante del morbo di Basedow ^[1]. Alcuni studi indicano che l'aumento dei livelli di magnesio potrebbe aiutare a controllare il morbo di Basedow, anche se sono necessarie ricerche più conclusive ^[8].

Puoi trovare il magnesio in legumi, noci, semi, verdure a foglia verde e in quantità minori in carne e pesce ^[8]. In caso di integrazione, tieni presente che il magnesio può compromettere l'assorbimento dei farmaci per la tiroide, quindi distanzia l'assunzione di quattro ore ^[9].

Ferro e sintesi degli ormoni tiroidei

Il ferro rappresenta il terzo oligoelemento essenziale fondamentale per la normale biosintesi e funzione degli ormoni tiroidei ^[2]. Questo minerale è un componente centrale della tireoperossidasi (TPO), un enzima chiave nella produzione di ormoni tiroidei ^[2].

Una revisione del 2018 ha scoperto che la carenza di ferro può peggiorare la funzionalità tiroidea ^[1]. Inoltre, le condizioni autoimmuni della tiroide come il morbo di Basedow si verificano spesso insieme ad altre condizioni come la gastrite autoimmune, che può contribuire alla carenza di ferro e compromettere ulteriormente la funzionalità tiroidea ^[1].

La carenza di ferro colpisce oltre il 30% della popolazione mondiale ^[10], quindi è importante includere alimenti ricchi di ferro nella dieta se i livelli sono bassi. Tuttavia, gli integratori di ferro possono interferire con l'assorbimento dei farmaci per la tiroide, quindi consultare il medico per una corretta tempistica ^[3].

Vitamina D e modulazione immunitaria

La carenza di vitamina D è ampiamente diffusa in tutto il mondo ^[6] ed è stata collegata a condizioni autoimmuni della tiroide. Questo nutriente agisce come immunomodulatore potenziando la risposta immunitaria innata e inibendo il sistema immunitario adattativo, il che può contribuire a migliorare la tolleranza immunitaria ^[2].

È interessante notare che, i recettori della vitamina D esistono direttamente nella ghiandola tiroidea, suggerendo un ruolo diretto nella funzione tiroidea ^[2]. Specificamente per il morbo di Basedow, gli studi hanno scoperto che l'integrazione di vitamina D insieme al trattamento convenzionale può portare a un raggiungimento più rapido dei normali livelli tiroidei ^[11].

I benefici sembrano dipendere dalla dose, con un'integrazione di 1500-2000 UI al giorno per più di 12 settimane che mostra miglioramenti significativi nei livelli di anticorpi tiroidei e nella produzione di ormoni ^[2]. Parla con il tuo medico curante per valutare il tuo livello di vitamina D e l'integrazione appropriata.

Alimenti da mangiare per la malattia di Graves

Costruire una dieta sostenibile per il morbo di Basedow inizia con l'integrazione dei cibi giusti che aiutano a gestire i sintomi e a sostenere la salute della tiroide. Le seguenti categorie di alimenti costituiscono la pietra angolare di un approccio nutrizionale efficace per l'ipertiroidismo.

Frutta e verdura ricche di antiossidanti

Frutta e verdura colorate forniscono potenti antiossidanti che combattono lo stress ossidativo comune nel morbo di Basedow. Questi composti aiutano a neutralizzare i radicali liberi prodotti durante lo stato ipermetabolico dell'ipertiroidismo.

Concentrati su:

• Verdure a foglia verde scuro (spinaci, cavoli, cavolo verde) che forniscono magnesio e calcio
• Frutti di bosco (mirtilli, fragole) ricchi di composti antinfiammatori
• Prodotti arancioni e gialli (carote, patate dolci) contenenti beta-carotene
• Verdure crucifere in quantità moderate (broccoli, cavolfiori) che supportano la disintossicazione del fegato

Punta ad almeno 5-7 porzioni al giorno, con particolare attenzione alla varietà per garantire un ampio spettro di composti protettivi.

Proteine magre e opzioni a base vegetale

Le proteine diventano particolarmente importanti durante l'ipertiroidismo poiché il metabolismo accelerato può portare alla disgregazione muscolare. Pertanto, un adeguato apporto proteico aiuta a preservare la massa muscolare.

Ottime scelte includono:

• Pesce pescato in natura (soprattutto salmone e sardine) che fornisce omega-3 e vitamina D
• Uova di galline allevate al pascolo contenenti selenio e proteine complete
• Legumi che offrono fibre insieme alle proteine
• Pollame biologico e carni allevate al pascolo con moderazione

Per vegetariani o vegani, combinare fonti proteiche garantisce profili aminoacidici completi necessari per la riparazione dei tessuti.

Cereali integrali e legumi

I carboidrati complessi forniscono energia prolungata e importanti vitamine B che supportano i processi metabolici. Tuttavia, le persone con sensibilità al glutine potrebbero aver bisogno di alternative, poiché molti pazienti con morbo di Graves riferiscono un miglioramento dei sintomi dopo aver eliminato il glutine.

Considera di includere:

• Quinoa e amaranto (cereali proteici completi)
• Riso integrale e miglio (opzioni senza glutine)
• Lenticchie e ceci (legumi ricchi di ferro)
• Avena (che fornisce fibre e minerali)

Questi alimenti stabilizzano i livelli di zucchero nel sangue, prevenendo cali di energia che possono esacerbare i sintomi di affaticamento comuni nel morbo di Basedow.

Grassi sani come olio d'oliva e noci

I grassi di qualità supportano la produzione di ormoni e l'integrità cellulare, fornendo al contempo benefici antinfiammatori. Inoltre, aiutano ad assorbire le vitamine liposolubili essenziali per la salute della tiroide.

Dai priorità a:

• Olio extra vergine di oliva per cucinare e condire
• Avocado per una consistenza cremosa e fibre
• Noci e noci del Brasile (particolarmente ricche di selenio)
• Semi di chia e di lino per omega-3 di origine vegetale

Insieme ai cibi ricchi di nutrienti precedentemente menzionati, questi grassi sani creano una dieta equilibrata per il morbo di Basedow che affronta sia la gestione dei sintomi sia i processi autoimmuni sottostanti.

Alimenti e ingredienti da evitare

Sapere cosa eliminare dalla tua dieta può essere tanto efficace quanto sapere cosa includere quando si gestiscono i sintomi del morbo di Basedow. Alcuni cibi e ingredienti possono aggravare la tua condizione o interferire con l'efficacia del trattamento.

Alimenti e integratori ad alto contenuto di iodio

Lo iodio influisce direttamente sulla produzione di ormoni tiroidei, rendendo fondamentale il monitoraggio dell'assunzione. Secondo l'American Thyroid Association, le persone con il morbo di Basedow dovrebbero limitare:

• Frutti di mare (soprattutto pesce bianco, sardine, tonno, salmone)
• Prodotti a base di alghe (kelp, kombu, nori)
• Sale iodato e prodotti realizzati con esso
• Latticini inclusi latte, formaggio e yogurt
• Tuorli d'uovo e alimenti contenenti uova intere
• Colorante FD&C rosso #3 (presente nelle ciliegie al maraschino e in alcune bevande)
• Integratori contenenti iodio, in particolare alghe kelp e dulse

Sia un eccessivo che un insufficiente apporto di iodio possono scatenare disfunzioni tiroidee. Infatti, studi dimostrano che un adeguato apporto di iodio porta a tassi di remissione più elevati rispetto a un consumo carente o eccessivo ^[12].

Glutine e latticini (in caso di intolleranza)

Sebbene non sia problematico per tutti, la sensibilità al glutine sembra più comune nelle persone con condizioni autoimmuni della tiroide. La proteina gliadina presente nel glutine assomiglia al tessuto tiroideo, scatenando potenzialmente attacchi immunitari contro la ghiandola tiroidea ^[13]. Di conseguenza, molti pazienti segnalano un miglioramento dei sintomi dopo aver eliminato il glutine.

Allo stesso modo, i latticini possono causare problemi a chi soffre di intolleranza al lattosio, condizione comune nelle persone con tiroide iperattiva ^[14]. Contrariamente a quanto comunemente consigliato, è necessario eliminare questi alimenti solo in caso di accertata sensibilità.

Caffeina e bevande energetiche

La caffeina può intensificare diversi sintomi del morbo di Basedow, tra cui ansia, battito cardiaco accelerato e tremori ^[7]. Questo stimolante influisce sulla funzione tiroidea se consumato in grandi quantità ^[14] e può interferire con l'assorbimento dei farmaci per la tiroide ^[15].

Le fonti includono caffè, tè, cioccolato, bevande analcoliche e bevande energetiche. In generale, la moderazione è fondamentale: l'University of Maryland Medical Center raccomanda di evitare completamente la caffeina in caso di ansia o battito cardiaco accelerato ^[7].

Alimenti ultra-processati e ricchi di zuccheri

Gli alimenti ultra-processati alterano l'equilibrio della flora intestinale e scatenano infiammazioni, potenzialmente peggiorando le risposte autoimmuni ^[16]. Questi alimenti contengono tipicamente zuccheri nascosti sotto vari nomi come sciroppo di mais ad alto contenuto di fruttosio, saccarosio e destrosio.

Inoltre, questi alimenti sovraccaricano il fegato, che è essenziale per convertire l'ormone T4 in T3 attivo ^[16]. Un elevato consumo di zucchero può portare all'insulino-resistenza, compromettendo questa conversione e potenzialmente scatenando sintomi di ipotiroidismo nonostante il trattamento ^[16].

Anche i dolcificanti artificiali meritano attenzione, poiché alcune ricerche suggeriscono che potrebbero elevare i livelli di TSH, indicando una potenziale disfunzione tiroidea ^[17].

Personalizzare la tua dieta per ottenere risultati migliori

Anche la dieta più equilibrata per il morbo di Basedow richiede una personalizzazione per fornire risultati ottimali. Il corpo di ognuno risponde in modo diverso ai cambiamenti dietetici, rendendo essenziale la personalizzazione individuale per la gestione di questa complessa condizione.

Tenere un diario alimentare e dei sintomi

Monitorare ciò che mangi insieme ai tuoi sintomi fornisce informazioni preziose sui fattori scatenanti specifici del tuo corpo. Inizialmente, registra tutto ciò che consumi, tra cui:

• Alimenti e porzioni esatte
• Tempistica dei pasti
• Variazioni dei sintomi (livelli di energia, frequenza cardiaca, ansia, ecc.)
• Qualità e durata del sonno

Questo approccio metodico aiuta a identificare schemi che altrimenti potrebbero rimanere nascosti. In effetti, molti pazienti scoprono connessioni inaspettate tra determinati alimenti e riacutizzazioni dei sintomi attraverso un diario coerente. "Considera di parlare con un medico o un dietologo per aiutarti a determinare quali alimenti dovresti evitare o limitare. Potresti anche tenere un diario alimentare per tenere traccia di quali alimenti aggravano i tuoi sintomi e quali no" ^[5].

Lavorare con un dietologo

Richiedere una guida professionale elimina gran parte delle congetture dalla gestione della dieta. Un dietologo registrato con esperienza nella tiroide può:

Sviluppa un piano alimentare personalizzato in base alle tue esigenze specifiche, preferenze e storia clinica. Successivamente, adatteranno le raccomandazioni man mano che la tua condizione si evolve. "Un dietologo o un medico può consigliare su esigenze dietetiche specifiche per una persona che convive con il morbo di Basedow" ^[3].

Oltre alla pianificazione dei pasti, i dietologi offrono strategie pratiche per l'implementazione, indicazioni per la spesa e soluzioni per sfide comuni come mangiare fuori. Sorprendentemente, i dietologi possono anche interpretare i test di sensibilità alimentare per personalizzare ulteriormente il tuo approccio.

Aggiustamenti basati sui risultati di laboratorio e sui sintomi

Gli esami della funzionalità tiroidea e le variazioni dei sintomi devono influenzare direttamente le modifiche alla dieta. "Il monitoraggio regolare dello stato del ferro e della funzionalità tiroidea, insieme a un'integrazione e a interventi appropriati, è essenziale" ^[2].

Prima di tutto, stabilisci dei marker di base attraverso test completi. Concentrati principalmente su:

• Livelli degli ormoni tiroidei (TSH, T3 libero, T4 libero)
• Anticorpi tiroidei
• Livelli nutrizionali chiave (vitamina D, ferro, selenio)

Successivamente, monitora come i diversi alimenti influenzano questi indicatori. "La medicina funzionale in genere esegue una gamma più ampia di test e pannelli tiroidei e considera un intervallo più ristretto di risultati ottimali" ^[18].

Ricorda che "i bisogni nutrizionali variano ampiamente. Ogni corpo reagisce in modo diverso agli alimenti" ^[1]. In definitiva, l'approccio più efficace combina il trattamento medico con un'alimentazione personalizzata che si evolve al variare della tua condizione.

Conclusione

La gestione del morbo di Basedow attraverso la nutrizione rappresenta un potente complemento ai trattamenti medici convenzionali. In questa guida, abbiamo esaminato come specifiche scelte dietetiche possono avere un impatto significativo sulla funzione tiroidea e sul benessere generale. Certamente, la giusta combinazione di selenio, calcio, magnesio, ferro e vitamina D fornisce un supporto essenziale per la salute della tiroide proteggendo al contempo dagli effetti dannosi dell'ipertiroidismo.

Soprattutto, personalizzare il tuo approccio produce i benefici più sostanziali. Ciò che funziona per una persona potrebbe non funzionare per un'altra, il che sottolinea l'importanza di un attento monitoraggio e di una guida professionale. Inoltre, concentrarsi su prodotti ricchi di antiossidanti, proteine di qualità e grassi sani, limitando al contempo alimenti potenzialmente problematici come quelli ad alto contenuto di iodio e i prodotti ultra-lavorati, crea una solida base per la gestione dei sintomi.

Ricorda che i cambiamenti nella dieta rappresentano solo un aspetto di un piano di trattamento completo. Pertanto, collabora strettamente con il tuo team sanitario per monitorare i tuoi progressi attraverso regolari esami di laboratorio. Sebbene l'implementazione di queste strategie nutrizionali richieda pazienza e costanza, molti pazienti sperimentano un significativo miglioramento dei sintomi nel tempo. Il percorso verso una gestione efficace del morbo di Basedow diventa più raggiungibile quando si combina un'alimentazione basata sull'evidenza con un'adeguata assistenza medica e un approccio personalizzato che si evolve di pari passo con le tue mutevoli esigenze.

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[1] - https://resources.healthgrades.com/right-care/thyroid-disorders/how-diet-may-affect-graves-disease
[2] - https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11314468/
[3] - https://www.medicalnewstoday.com/articles/graves-disease-diet
[4] - https://www.uptodate.com/contents/bone-disease-with-hyperthyroidism-and-thyroid-hormone-therapy
[5] - https://www.healthline.com/health/graves-disease-diet
[6] - https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3169869/
[7] - https://www.canr.msu.edu/news/graves_disease_and_nutrition_recommendations
[8] - https://www.btf-thyroid.org/diets-and-supplements-for-thyroid-disorders
[9] - https://thyroidpharmacist.com/articles/new-studies-on-magnesium-and-thyroid-health/
[10] - https://bmcendocrdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12902-024-01753-8
[11] - https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4133032/
[12] - https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10600371/
[13] - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29941778
[14] - https://eghealthcare.net/7-foods-to-avoid-if-you-have-hyperthyroidism/
[15] - https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10282749/
[16] - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40077728/
[17] - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39035958/
[18] - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37655789