Gestione della risposta inadeguata e degli effetti avversi a dupilumab nella dermatite atopica

Introduzione


Dupilumab è attualmente l’unico trattamento biologico approvato dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti per la dermatite atopica (AD) da moderata a grave negli adulti e nei bambini di età ≥ 6 anni. Dupilumab è un anticorpo monoclonale umano che antagonizza la subunità alfa del recettore dell'interleuchina (IL)-4, bloccando così la segnalazione delle citochine Th2 IL-4 e IL-13. Numerosi studi clinici hanno dimostrato l'efficacia di dupilumab nel ridurre la gravità dell'AD e migliorare la qualità della vita (QOL) con un buon profilo di sicurezza sia negli adulti che nei bambini.
Nell'AD da moderato a grave, considerando il profilo di sicurezza delle terapie sistemiche convenzionali (ad esempio, ciclosporina, metotrexato, corticosteroidi), dupilumab è raccomandato come trattamento sistemico preferito nei pazienti in cui l'AD non è controllato con terapie topiche.6Tuttavia, se i pazienti “falliscono” con dupilumab, la letteratura sui passi successivi che gli operatori sanitari possono intraprendere per trattare l’AD è scarsa. Questa revisione affronta potenziali fattori di confusione e strategie di trattamento adiuvante da considerare prima di etichettare il trattamento con dupilumab come un fallimento.


Fallimento del trattamento


Attualmente non esiste una definizione accettata di fallimento del trattamento dell’AD. Un comitato direttivo multidisciplinare del 2016 composto da dermatologi, allergologi e un rappresentante del gruppo di difesa dei pazienti ha proposto 4 tipi di fallimento del trattamento che i pazienti con AD possono sperimentare come segue: (1) qualche risposta clinica osservata, ma miglioramento clinico inadeguato, (2) mancato raggiungimento controllo stabile della malattia a lungo termine, (3) incapacità di alleviare il danno; ad esempio, mancato miglioramento delle misure di QOL e (4) eventi avversi inaccettabili.6La resistenza al trattamento è stata definita come nessuna risposta al trattamento nonostante la completa aderenza al regime prescritto. Nei casi di sospetta resistenza al trattamento, i pazienti dovrebbero essere rivalutati per garantire che la presunta diagnosi di AD sia corretta.

Dermatosi confondenti


Dermatosi confondenti, al posto o in aggiunta all'AD, possono portare al fallimento del trattamento e alla resistenza. Le condizioni mediche che possono essere confuse con l'AD includono la sindrome di Netherton; psoriasi; malattie da immunodeficienza primaria; acrodermatite enteropatica; infezioni cutanee batteriche, virali o fungine; dermatite seborroica; scabbia; reazioni ai farmaci/dermatite da contatto ai farmaci topici; sospensione della ciclosporina; rimbalzo sistemico degli steroidi; dermatite allergica da contatto (ACD), come dermatite del viso/delle palpebre, dermatite delle mani, dermatite perianale; dermatite erpetiforme; pemfigoide non bolloso (fase orticarioide); dermatomiosite; lupus eritematoso cutaneo; eruzioni eczematose croniche dovute a farmaci; parapsoriasi a piccole placche; e alcune neoplasie. Il lavoro per questi disturbi dovrebbe essere considerato come indicato.

Risposta inadeguata


L'AD da moderato a grave può essere definito da una superficie corporea ≥ 10%, lesioni da moderate a gravi, compromissione significativa della qualità della vita o coinvolgimento di siti corporei altamente visibili e importanti per la funzione.Negli studi clinici sull'AD da moderato a grave, lo Investigator's Global Assessment 0/1 e l'Eczema Area and Severity Index-75 sono utilizzati come endpoint co-primari o secondari chiave.

Tuttavia, nella pratica clinica, tutti gli ambiti che definiscono l’AD da moderato a grave dovrebbero essere considerati quando si definisce una risposta adeguata al trattamento, inclusi prurito e altri sintomi e miglioramento della qualità della vita.

Attualmente, non esiste un momento temporale stabilito che definisca uno studio adeguato con dupilumab nei pazienti con AD; tuttavia, la maggior parte degli studi clinici ha valutato gli endpoint primari e secondari alla settimana 16.

Pertanto, la risposta inadeguata al trattamento può variare in modo significativo da paziente a paziente e dovrebbe essere una valutazione olistica che comprenda l’anamnesi del paziente, la risposta alla terapia precedente, i segni e i sintomi del paziente, la qualità della vita del paziente e gli obiettivi del trattamento del paziente.

Opzioni terapeutiche nel contesto di una risposta inadeguata


Per i pazienti che non ottengono un’adeguata risposta al trattamento con dupilumab e nei quali è stata confermata la diagnosi di AD, l’aggiunta di corticosteroidi topici (TCS) può fornire ulteriori benefici.

Sulla base dell’esperienza aneddotica, l’aumento di dupilumab al dosaggio settimanale può migliorare la risposta al trattamento.Tuttavia, nei 6 studi clinici di fase III su dupilumab, la somministrazione settimanale non è stata complessivamente più efficace della somministrazione ogni 2 settimane.

Altri trattamenti di associazione con dupilumab non sono ampiamente riportati in letteratura; tuttavia, i medici possono prendere in considerazione l'aggiunta della fototerapia, in particolare dell'ultravioletto B a banda stretta, metotrexato, azatioprina, micofenolato mofetile e persino un breve ciclo di ciclosporina a basso dosaggio.

È importante notare che la sicurezza e l’efficacia di questi trattamenti combinati non sono al momento note.

Superare gli eventi avversi di dupilumab


Lo sviluppo di eventi avversi o il mancato raggiungimento di un’adeguata risposta al trattamento non significa necessariamente che dupilumab debba essere interrotto. Ciascun paziente deve essere considerato caso per caso. Quella che segue è una revisione degli eventi avversi dovuti a dupilumab finora riportati in letteratura. L’interruzione di dupilumab può essere evitata con l’identificazione e il trattamento precoci dei seguenti eventi avversi:

- Eritema paradosso della testa e del collo

- Psoriasi

- Complicazioni oculari

- Artrite

- Alopecia

Conclusione

Attualmente, dupilumab è l’unica terapia sistemica e biologica approvata dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti per l’AD moderato-grave negli adulti e nei bambini. Pertanto, la determinazione del fallimento del trattamento con dupilumab dovrebbe basarsi su diversi fattori. Dovrebbero essere considerati gli obiettivi individuali e la qualità della vita piuttosto che solo la superficie corporea. Si può prendere in considerazione un tempo di terapia più lungo e/o una riduzione dell’intervallo di dupilumab alla somministrazione settimanale. Dovrebbero essere escluse altre dermatosi, come l'astinenza da steroidi, l'ACD e il CTCL. Si possono aggiungere TCS, metotrexato, azatioprina, micofenolato mofetile, fototerapia o anche ciclosporina a basso dosaggio. L’identificazione precoce degli eventi avversi indotti da dupilumab è importante e, per la maggior parte, dupilumab può essere continuato mentre viene iniziato il trattamento per un evento avverso.

Articolo originale al link su JAAD